Dynamisk bevægeundersøgelse af lænderyggen efter McKenzie

Mekanisk diagnose og terapi med udgangspunkt i symptomrespons ved gentagne bevægelser. 

Symptomrespons og klassifikation
Det helt unikke for McKenzie´s diagnostik og behandling er at den er styret af symptomrespons og af patienten selv. 
Ved symptomrespons forstås, hvordan patientens smerter eller andre symptomer ændres med gentagne bevægelser. Ud fra dette er det muligt at klassificere patienten og tilrettelægge en behandling, som bygger på en specifik klassifikation. Patienten behandler så vidt det er muligt sig selv ved hjælp af specifikke og meget enkle øvelser. Patienten lærer, hvordan symptomer skal tolkes, og hvordan man mest hensigtsmæssigt reagerer på symptomer. 

Trods prioriteringen af symptomer frem for struktur tager McKenzie alligevel udgangspunkt i de anatomiske og biomekaniske studier af discus, og udvikler sine teorier omkring derangement og ser displacering af nucleusmateriale som en væsentlig årsag til ryg- og bensmerter.(11;17)

Patienter inddeles efter McKenzie´s klassifikation udfra bevægeundersøgelser i tre syndromer med hver deres karakteristika:

• Posturalt syndrom
• Derangement syndrom
• Dysfunktions syndrom

• Fleksion i stående og liggende stilling
• Ekstension i stående og liggende stilling
• Sideglidning i stående stilling

Under bevægelserne observeres udslag samt deviation, og patienten angiver nøje symptomernes adfærd. Alle bevægelser udføres op til 10 gange (afhænger af tilstandens irritabilitet). Undersøgelsen kan suppleres med manuelt overpres på testbevægelserne. 

Tolkningen af symptomernes adfærd leder frem til klassificering af patienten (en patient kan godt høre til i flere grupper).

• Posturalt syndrom: Ingen smerter ved test.
  
• Dysfunktion: Smerter i yderstillinger, som normalt ikke forværres ved bevægelser.
  
• Derangement: Smerter ved bevægelse, nogle bevægelser forværrer symptomer og andre bevægelser letter symptomer.
  McKenzie taler ud fra symptomudbredning og adfærd om en 
  yderligere klassificering i 7 typer af derangement.
  
• Centralisering: Dette fænomen beskriver at smerte, som udgår fra ryggen og føles lateralt for midtlinjen eller distalt, reduceres og flyttes til mere centrale eller nær midtlinje positioner ved bestemte bevægelser. Det kan indgå at der opstår en øget central smerte, mens de meddelte smerter eller symptomer opleves som aftagende. (forfatters oversættelse af fra side 22{McKenzie 1981 6 /id}) Det skal anføres at definition af begrebet diskuteres livligt og ikke er ens i alle artikler.(5;6;14;17) Centralisering ses ved derangement syndrom og er med til at bestemme behandlingens tilrettelæggelse og indgår i prognostiske overvejelser. Det angives at evnen til at centralisere smerten indicerer en god prognose, eller de øvelser som gavner patienten. 
  
• Periferalisering: Beskriver det modsatte af ovenstående, nemlig at smerten bevæger sig mere perifert ved bevægelse. Hvis smerten opleves mere perifert under bevægelse angiver dette en uhensigtsmæssig bevægeretning og dårligere prognose afhængig af, hvilke bevægelser som får smerten til at gå mere perifert. Der er en ringere prognose ved periferalisering.

Evidens

Klassifikation
Eftersom behandlingens bevægeretninger vælges udfra klassifikationen er det vigtigt at metoden er valid. Det nærmeste vi kan komme validitet i den sammenhæng er ved at kræve, at det er muligt at udføre klassifikation med god reproducerbarhed. En række studier har beskæftiget sig med dette. De første publicerede studier af denne art viste en meget ringe overensstemmelse mellem testere,{Riddle & Rothstein 1993 64 /id} men i de senere år har procedurer omkring reproducerbarhed og design ændret sig radikalt. Derfor viser senere arbejder, at det er muligt at klassificere rygpatienter efter ovenstående princip eller lidt mere nyancerede principper med god reproducerbarhed. (4;10;21;23) 

Prognose
Flere undersøgelser bekræfter, at centraliseringsfænomenet er medvirkende til at bestyrke en god prognose. Donelson fandt i 1990 at tilstedeværelsen af centraliseringsfænomen gav en god prognose for behandling med McKenzie´s principper, mens periferalisering gav en god prognose for resultat af operation.(8) 
Alexander fandt at patienter med diagnosticeret prolaps og radiculopati som indenfor 5 dage efter hospitalisering kunne opnå fuld extension, havde en langt bedre prognose end de som ikke kunne ved non-operativ behandling,13 også efter 5 års follow up.(1)
Long undersøgte i en gruppe kroniske lænderygpatienter betydningen af centralisering for outcome. Det viste sig, at de som initialt kunne centralisere smerten havde et bedre outcome end de som ikke kunne efter et "Work hardening programme".(15)
Ved sammenligning mellem non-organiske tegn (Waddell score) og centralisering ved initial undersøgelse af patienter med lænderygbesvær viste det sig, at de som ikke kunne centralisere havde større sandsynlighed for ikke at komme tilbage i arbejde uanset Waddel score En lav Waddel score indicerede det bedste outcome i forhold til at komme tilbage til arbejde.{Karas, McIntosh, et al. 1997 19 /id} Begge undersøgelser var altså i stand til at sige noget om prognosen, og man fandt et komplekst samspil mellem centralisering og Waddels score. 
Sufka m.fl. f12andt at de, som centraliserede i løbet af de første 14 dage af behandlingen for lænderygbesvær, havde bedre funktion og subjektiv opfattelse af fremgang, end de som ikke centraliserede.(20)
Werneke fandt i et større prospektivt studie af nakke og lænderyg patienter, at de som hurtigst viste tegn på centralisering modtog færre behandlinger, havde færre smerter og bedre opfattelse af eget funktionsniveau.(22)

Diagnostik af diskuspatologi
Ud fra undersøgelse af symptomrespons ved gentagne bevægelser har det vist sig muligt at vurdere integriteten i den annulare væg i diskus ved den efterfølgende diskografi hos kroniske lænderygpatienter.(7) Tendensen var, at 90% af de, som kunne centralisere smerten, havde en intakt annulus og positive diskogrammer defineret ved at diskografien reproducerede smerten og synlig patologi. Kun lidt over halvdelen af de, som periferaliserede smerten, havde en intakt annulus, men positiv diskografi. De som ikke kunne ændre smerten perifert, havde kun i 12,5% af tilfældene positive diskogrammer. Den kliniske konsekvens af dette resultat kunne være at hvis smerten kan centraliseres eller periferaliseres har den sin oprindelse i diskus. Når smerten ikke påvirkes af bevægelser, skyldes den ikke diskus. 

Effekt af McKenzie behandling ved lænderygbesvær
Der er kun gennemført få egentlige randomiserede kliniske undersøgelser, hvori dette behandlings eller øvelsesprincip har indgået. Det første randomiserede kliniske undersøgelse blev publiceret i 1990. 100 patienter med akut lænderygbesvær blev randomiseret til hhv. McKenzie methoden og "mini back school"med et års opfølgning. Ved vurdering efter 3 og 52 uger på syv variable, var der signifikant bedre resultat i McKenzie gruppen for de fem variable.(18) Ved 5 års opfølgning med telefoninterviews havde McKenzie gruppen significant færre episoder med smerte og færre var på sygemelding. Øvrige variable viste ingen forskel mellem grupperne.19 Studiet kan selvfølgelig kritiseres for sin mangel på egentlig kontrolgruppe, men der ses en tendens. Et andet meget citeret studie sammenligner fysioterapi i form af McKenzie, kiropraktisk manipulation og informationspjece.(3) Det skal bemærkes at denne informationspjece bestod af McKenzie øvelser. Der kunne efter 4 uger påvises minimal forskel mellem grupperne; begge intervensionsgrupper dog lidt bedre end informationspjece gruppen. Der er ikke rapporteret nogen langtidseffekter endnu. 

Konklusion
Mekanisk diagnose og terapi er en anvendelig og nogenlunde dokumenteret undersøgelses og behandlingsform. 
Styrken på den videnskabelige side for dette koncept ligger afgjort i klassifikationen og de prognostiske muligheder. Med hensyn til effekt af behandling er der indtil dato kun udført ganske få randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg. Man må i den forbindelse spørge sig selv, hvorvidt det er rimeligt at bruge denne videnskabelige metode uden forudgående klassifikation eller stratificering. Nye og kreative designs er nødvendige for at gennemføre videnskabelig undersøgelser indenfor lænderygbesvær, fordi det er en så diffus lidelse.
Styrken på den kliniske side ligger i, at behandlingen i vid udstrækning gennemføres af patienten selv. Det er en stærkt motiverende behandlingsform, idet patienten hurtigt lærer selv at mærke og styre sine symptomer. 

Den videnskabelige dokumentation eller evidensen er én ting, mens den empiriske kliniske hverdag, hvor fysioterapeuten, kiropraktoren og lægen står overfor patienten, er en anden sag. Herfra er erfaringerne utvetydigt positive når det gælder at inddrage McKenzi principper som en del af de diagnostiske redskaber og behandlingsmæssige muligheder. Ikke som det eneste ene, men som et værktøj, der skal bruges på rette indikation. Når klinikeren finder den rette indikation, bygger det på overvejelser, som er langt mere nuancerede end de, der er mulige at belyse i randomiserede, klinisk kontrollerede undersøgelser. 

Referenceliste

1.	Alexander AH, Jones AM, and Rosenbaum DHJ. Nonoperative management of herniated nucleus pulposus: patient selection by the extension sign. Long-term follow-up [see comments]. Orthop Rev 1992;21:181-8.
2.	Battie MC, Cherkin DC, Dunn R, Ciol MA, and Wheeler KJ. Managing low back pain: attitudes and treatment preferences of physical therapists. Phys.Ther. 1994;74:219-26.
3.	Cherkin DC, Deyo RA, Battie M, Street J, and Barlow W. A comparison of physical therapy, chiropractic manipulation, and provision of an educational booklet for the treatment of patients with low back pain [see comments]. N.Engl.J.Med. 1998;339:1021-9.
4.	Delitto A, Erhard RE, and Bowling RW. A treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment [see comments]. Phys.Ther. 1995;75:470-85.
5.	DiFabio RP. Toward understanding centralisation of low back symptoms [editorial]. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29:206-7.
6.	Donelson R, Aprill C, Medcalf R, and Grant W. A prospective study of centralization of lumbar and referred pain. A predictor of symptomatic discs and anular competence. Spine 1997;22:1115-22.
7.	Donelson R, Aprill C, Medcalf R, and Grant W. A prospective study of centralization of lumbar and referred pain. A predictor of symptomatic discs and anular competence. Spine. 1997;22:1115-22.
8.	Donelson R, Silva G, and Murphy K. Centralization phenomenon. Its usefulness in evaluating and treating referred pain. Spine. 1990;15:211-3.
9.	Foster NE, Thompson KA, Baxter GD, and Allen JM. Management of nonspecific low back pain by physiotherapists in Britain and Ireland. A descriptive questionnaire of current clinical practice. Spine 1999;24:1332-42.
10.	Fritz JM and George S. The use of a classification approach to identify subgroups of patients with acute low back pain. Interrater reliability and short-term treatment outcomes [In Process Citation]. Spine 2000;25:106-14.
11.	Huijbrigts PA. Facts and Fiction of Disc Reduction: A literature Review. The Journal of Manual and Manipulative Therapy 1999;6:137-43.
12.	Karas R, McIntosh G, Hall H, Wilson L, and Melles T. The relationship between nonorganic signs and centralization of symptoms in the prediction of return to work for patients with low back pain. Phys.Ther. 1997;77:354-60.
13.	Kopp JR, Alexander AH, Turocy RH, Levrini MG, and Lichtman DM. The use of lumbar extension in the evaluation and treatment of patients with acute herniated nucleus pulposus. A preliminary report. Clin.Orthop. 1986;211-8.
14.	Long A. More on centralisation [letter]. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29:489-90.
15.	Long AL. The centralization phenomenon. Its usefulness as a predictor or outcome in conservative treatment of chronic law back pain (a pilot study). Spine. 1995;20:2513-20.
16.	McKenzie R. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnososis and therapy. 1 ed. Waikanae, New Zealand: Spinal Publications, 1981.
17.	McKenzie RA. The lumbar spine. Mechanical diagnosis and therapy.Spinal publications, 1981.
18.	Stankovic R and Johnell O. Conservative treatment of acute low-back pain. A prospective randomized trial: McKenzie method of treatment versus patient education in "mini back school" [see comments]. Spine 1990;15:120-3.
19.	Stankovic R and Johnell O. Conservative treatment of acute low back pain. A 5-year follow-up study of two methods of treatment [see comments]. Spine 1995;20:469-72.
20.	Sufka A, Hauger B, Trenary M et al. Centralization of low back pain and perceived functional outcome. J Orthop Sports Phys Ther. 1998;27:205-12.
21.	Van Dillen LR, Sahrmann SA, Norton BJ et al. Reliability of physical examination items used for classification of patients with low back pain. Phys.Ther. 1998;78:979-88.
22.	Werneke M, Hart DL, and Cook D. A descriptive study of the centralization phenomenon. A prospective analysis. Spine. 1999;24:676-83.
23.	Wilson L, Hall H, McIntosh G, and Melles T. Intertester reliability of a low back pain classification system. Spine 1999;24:248-54.